Declaración Jurada
De los cargos y actividades que desempeña el causante 	

1   	L.C. - L.E.  D.N.I. Nº	Matrícula Nº	D.M.	
				
	Cédula de Identidad Nº:  	Expedida por: Policía 	
	En caso de no poseer estos documentos especifique su documentación	Fecha de Nacimiento: 	

2	APELLIDO	NOMBRES	

La mujer casada, viuda o separada indicará primero apellido de soltera.	
                          
Escriba todos los nombres sin abreviaturas.	

3	DOMICILIO	Nº	LOCALIDAD	PCIA.	

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

Repartición, Establecimiento,
Institución u Oficina.	
Cargo o
Destino	
Sueldo
Básico	
Total de
Horas	
Conformidad o Empleo de la Repartición, Establecimiento,
Institución u Oficina	

4	

			

FECHA, SELLO Y FIRMA	

5

	

FECHA, SELLO Y FIRMA	

6	

	

FECHA, SELLO Y FIRMA	

7	

				

	

8	

				

	

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

9	Empleador
	Lugar donde presta servicio	
	Sueldo o Retribución
	Funciones que desempeña	
	Horario que cumple
	Ingreso	

PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)

10	En caso de ser titular de alguna pasividad, establecer:
	
	Régimen                                       Causa                            Institución o caja que lo abona
	
	Desde que fecha                                     Importe
	
	Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular	

CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES
DENOMINACION DEL CARGO Y              CERTIFICACION DE HORARIO		Domingo	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	

  4			

	

	

  5	

					   		

  6	

	  		  	  	   		

  7	

							

  8	

							

Lugar y Fecha:   Quilmes  
                        Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Así mismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento  u omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias, como así también que estoy  obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se produzcan en el futuro.

                                                             						.....................................................................
										Firma del Declarante

Lugar y Fecha:   Quilmes, 
	      Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en  los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad, ocultamiento u omisión.

           									.....................................................................
										    Firma del Jefe

Lugar y Fecha: 
                   Conste que he recibido el original y el duplicado de la presente declaración jurada, constatando que los tres ejemplares son similares y contienen iguales informaciones y certificaciones, a los fines de imprimirles el trámite previsto en el decreto nro: 8566/61.
.

							
		  	  						 .....................................................................
										Aclaración